ENTREVISTA
Tipo Donación
Sangre Completa
Aféresis
Número de Entrevista
DATOS GENERALES
ENTREVISTA
Nro. DPI
Nro. Pasaporte
Nombres y Apellidos
Sexo
Masculino
Femenino
Grupo Etnico
Mestizo
Maya
Garifuna
Xinca
Otros/Extranjeros
Tipo Sangre
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
SIN TIPO
Edad
Profesión u Oficio
Lugar de Nacimiento
Fecha Nacimiento
Nacionalidad
Estado Civil
Soltero
Casado
Unido
Divorciado
Dirección Casa
Teléfono
Dirección Trabajo
Teléfono
Posible Receptor
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1. Su donación de sangre hoy es?
Voluntaria
Por Reposición
2. Ha participado en alguna colecta de donación voluntaria de sangre?
SI
NO
3. Ha donado sangre en los últimos 3 meses?
SI
NO
En que lugar?
Sufrió alguna reacción durante o después de la donación?
SI
NO
SI, Cual?
4. Ha sido excluído alguna vez como donante de sangre?
SI
NO
Porque fué excluído?
5. Como se siente hoy de salud?
BIEN
MAL
MAL, Porque?
6. En el último mes ha tenido síntomas de gripe o resfrío, como tos, fiebre, dolor de garganta u otro relacionado?
SI
NO
Si, Cual?
7. Anoche, durmió mínimo 6 horas?
SI
NO
8. Desayuno alimentos sin grasa hoy?
SI
NO
9. Ha tomado algún medicamento en la última semana incluso aspirina?
SI
NO
Si, Cual?
10. Ha padecido hepatitis después de los 11 años de edad?
SI
NO
11. Ha recibido tratamiento de acupuntura o se ha hecho tatuajes o perforaciones corporales en el último año?
SI
NO
Si, Cuando?
12. Ha sufrido accidente grave o ha sido sometido a cirugía mayor en el último año?
SI
NO
Si, Cual?
13. Ha padecido paludismo (malaria) en los últimos 2 años?
SI
NO
Completó tratamiento
SI
NO
14. Ha tenido tratamiento dental en las últimas 72 horas?
SI
NO
15. Ha padecido sudores nocturnos, fiebre, diarrea, y/o tos por mas de 10 días sin razón aparente?
SI
NO
16. Ha perdido peso de manera injustificada, ha tenido ganglios inflamados en los últimos 6 meses?
SI
NO
17. Le han puesto vacunas en los últimos dos meses?
Influenza
SI
NO
Rabia
SI
NO
Covid
SI
NO
Otra, Cual?
Cuando?
18. Ha padecido tuberculosis ?
SI
NO
19. Padece de alguna enfermedad ?
Diabetes
SI
NO
Riñones
SI
NO
Corazón
SI
NO
Pulmones
SI
NO
Sangrado Excesivo
SI
NO
Cancer
SI
NO
Convulsiones o ataques
SI
NO
Lupus
SI
NO
Alergias
SI
NO
Policitemia
SI
NO
Otros?
20. Ha consumido bebidas alcohólicas en las últimas 12 horas ?
SI
NO
21. Conoce la chinche que transmite la enfermedad de Chagas ?
SI
NO
La ha visto en su casa
SI
NO
22. Ha padecido de enfermedad de Chagas ?
SI
NO
23. Es trabajador de salud ?
SI
NO
Si, ha tenido algún accidente laboral?
SI
NO
24. Usa o ha usado drogas por vía intravenosa o inhalada ?
SI
NO
Si, cual?
Ultima vez
25. Usted o su pareja ha recibido sangre o transplantes en el último año
SI
NO
26. Ha estado en prisión por mas de 72 horas en el último año
SI
NO
27. Ha viajado a otros países en el último año?
SI
NO
Si cual?
28. En el último año ha tenido relaciones sexuales con
Diferentes parejas sin usar condon o preservativo
SI
NO
Alguna persona portadora del virus del SIDA (VIH) y/o hepatitis viral?
SI
NO
Persona que cambia frecuentemente de pareja o persona que se haya inyectado drogas
SI
NO
Persona trabajadora(es) del sexo o personas de su mismo sexo
SI
NO
29. Ha padecido infecciones de transmisión sexual (Sifilis,Gonorrea,etc) ?
SI
NO
Si cual?
30. Alguna vez se ha realizado la prueba de VIH?
SI
NO
Su resultado fue
POSITIVO
NEGATIVO
DONANTES MUJERES
31. Está en su período menstrual ?
SI
NO
32. Está embarazada ?
SI
NO
33. Tuvo parto o aborto en los últimos 6 meses ?
SI
NO
34. Está dando lactancia ?
SI
NO
Por cuanto tiempo
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Firma del Donador
Nombre del Entrevistador
Firma del Entrevistador
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